Euner Santiago | Advogado Especialista em Direito Médico
Uma paciente com depressão resistente ao tratamento convencional recebeu, de um médico especialista, a prescrição de um medicamento de última geração. O laudo era detalhado, a indicação clínica era clara, e a família fez o que qualquer pessoa faria: levou o pedido ao plano de saúde esperando a liberação. O plano negou. A Justiça, em primeira instância, deu ganho de causa à paciente. Mas o caso chegou ao Supremo Tribunal Federal, e o resultado surpreendeu quem ainda acredita que “ter a receita do médico” é suficiente para vencer essa disputa.
O STF cassou a decisão. Não porque a paciente não precisasse do remédio, mas porque a forma como o pedido foi sustentado juridicamente já não é mais suficiente. Se você ou alguém da sua família depende de um plano de saúde e já enfrentou, ou pode vir a enfrentar, uma negativa de cobertura, este é o momento de entender exatamente o que mudou.
O mito que ainda engana muita gente
Em 2022, uma mudança na lei dos planos de saúde (Lei 14.454/2022) passou a permitir que tratamentos fora da lista oficial da ANS, o chamado Rol de Procedimentos, fossem cobertos em situações específicas. Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal confirmou essa possibilidade ao julgar a ADI 7.265, mas impôs critérios técnicos rigorosos para que isso aconteça.
O problema é que essa notícia se espalhou de forma incompleta. Muita gente ainda acredita que basta ter a receita do médico assistente para ter direito garantido a qualquer tratamento fora do rol. Não é assim, e o próprio STF, em decisões recentes, tem reforçado esse ponto.
Na prática: em uma decisão de abril de 2026 (Reclamação 91.554/SC), o ministro André Mendonça cassou um acórdão que havia autorizado a cobertura de um medicamento com base apenas na prescrição médica e em notas técnicas genéricas. Para o STF, esse conjunto de provas não é suficiente diante dos critérios fixados na ADI 7.265.
Os cinco critérios que o STF exige hoje
Para que um tratamento fora do rol da ANS seja considerado de cobertura obrigatória, é necessário demonstrar, cumulativamente:
- Comprovação científica de eficácia, segurança e efetividade do tratamento, e não apenas a opinião do médico assistente.
- Ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do tratamento ao rol.
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol para a mesma finalidade.
- Comprovação de que o tratamento é indicado por órgãos técnicos de reconhecida idoneidade (Conitec) ou por entidades internacionais de referência (como FDA ou EMA).
- Registro do medicamento ou do procedimento perante a Anvisa, quando aplicável.
Repare que apenas um desses cinco pontos menciona a prescrição médica, e mesmo assim, ela precisa vir acompanhada de fundamentação técnica robusta, não de um simples “indico o uso do medicamento X”.
O que isso muda para quem depende do plano de saúde
Isso não significa que o direito à cobertura acabou. Significa que ele passou a depender de uma construção jurídica mais cuidadosa. Quem reunir a documentação certa continua tendo grandes chances de conseguir o tratamento, inclusive por meio de liminar, em caráter de urgência. Quem se apoiar apenas na receita do médico corre o risco real de ver o pedido negado.
O que fazer antes de contestar uma negativa de cobertura
- Guarde a negativa por escrito. A operadora é obrigada a formalizar o motivo da recusa em até 24 horas, esse documento é a base de qualquer contestação.
- Peça ao médico um relatório circunstanciado, não apenas uma receita. Ele deve explicar o diagnóstico (CID), por que o tratamento prescrito é o mais adequado e o que pode acontecer sem ele.
- Procure orientação jurídica especializada.
O Supremo não fechou a porta para quem precisa de um tratamento fora do rol. Mas deixou claro que essa porta só se abre para quem chega bem preparado.
