Imagine pagar R$400,00 reais por mês no plano de saúde e, depois de um único procedimento, receber uma cobrança de coparticipação de R$900,00 reais. Parece exagero, mas acontece com mais frequência do que se imagina. E, na maioria dos casos, o consumidor simplesmente paga, achando que não há nada a fazer.
Há, sim. E a lei está do lado do usuário.
O que é a coparticipação, afinal
A coparticipação é o valor que o plano de saúde cobra do usuário toda vez que ele utiliza determinados serviços, como consultas, exames ou internações. A lógica é simples: o beneficiário paga uma mensalidade mais baixa, mas divide parte do custo de cada atendimento com a operadora.
O problema é que essa cobrança não é livre. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regras claras para impedir que a coparticipação vire uma barreira disfarçada para o acesso ao tratamento.
Onde está o limite dessa cobrança
A regra da ANS é objetiva: em nenhuma hipótese o valor da coparticipação, isolado ou somado ao longo do ano, pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano. Quando isso acontece, a cobrança deixa de ser um mecanismo de corresponsabilidade e passa a configurar uma forma indireta de impedir o acesso ao tratamento, o que é expressamente vedado.
O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no mesmo sentido: a coparticipação é legítima, mas não pode ser tão alta a ponto de dificultar ou inviabilizar o tratamento do beneficiário, especialmente em casos de doenças graves ou de tratamento contínuo, como quimioterapia, internações psiquiátricas e terapias prolongadas.
Na prática, isso significa que uma coparticipação de R$900,00 reais sobre uma mensalidade de R$400,00 reais tem grandes chances de ser considerada abusiva e, portanto, passível de revisão.
O que fazer ao identificar uma cobrança abusiva
Antes de pagar ou de aceitar o desconto automático na fatura, o beneficiário pode e deve adotar algumas medidas simples:
Guarde os comprovantes: boletos, faturas e o contrato do plano, incluindo o percentual de coparticipação previsto.
Compare os valores: some tudo o que foi cobrado a título de coparticipação no período e confira se o total ultrapassou a mensalidade.
Formalize uma reclamação junto à operadora: peça, por escrito, a revisão da cobrança e a devolução do valor pago a mais.
Registre uma denúncia na ANS: se a operadora não resolver, o órgão regulador pode ser acionado diretamente pelo site ou pela central de atendimento.
Procure orientação jurídica: em casos de cobrança recorrente ou de valores altos, um advogado pode buscar a devolução em dobro dos valores pagos indevidamente, além de eventual reparação por danos.
O que fica dessa história
A coparticipação existe para equilibrar custos, não para transformar o uso do plano de saúde em um problema financeiro maior do que a própria mensalidade. Quando a conta não fecha, o beneficiário não precisa simplesmente aceitar: existe respaldo legal para questionar, revisar e, se necessário, recuperar o que foi pago indevidamente.
Conhecer esse limite é a diferença entre pagar calado e exercer um direito.
Euner Santiago
Advogado Especialista em Direito Médico
