Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) promete mudar a realidade de milhares de famílias que enfrentam dificuldades para garantir o tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Ao julgar o Tema 1.295 sob o rito dos recursos repetitivos, a Corte definiu que é abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com autismo, entendimento que passa a orientar obrigatoriamente todos os juízes e tribunais do país.
Em entrevista, o advogado especialista em Direito Médico, Dr. João Pedro C. Wegner, explicou que a decisão representa um marco para os beneficiários dos planos de saúde, especialmente por conferir maior segurança jurídica às famílias que antes dependiam de longas disputas judiciais para manter o tratamento.
Segundo o especialista, antes da decisão era comum que as operadoras autorizassem o tratamento, mas restringissem a quantidade de sessões anuais, independentemente da necessidade clínica de cada paciente. “Quando a cota acabava, a família tinha três saídas: pagar do próprio bolso, judicializar caso a caso ou simplesmente interromper o tratamento no meio do ano. Isso é particularmente grave no TEA, porque a literatura médica é clara que a descontinuidade prejudica o ganho terapêutico já obtido”, afirmou.
Para o advogado, o principal impacto do julgamento está no fato de que a tese foi firmada em recurso repetitivo, tornando-se obrigatória para todas as instâncias do Judiciário. “A família não depende mais de ‘sorte de vara’ ou de levar o caso até o STJ para ter a negativa revertida. A primeira instância já está obrigada a aplicar o entendimento”, destacou. De acordo com ele, isso tende a acelerar a concessão de liminares e reduzir a insistência das operadoras em manter negativas consideradas abusivas.
Cláusulas contratuais não prevalecem
Outro ponto relevante da decisão é que ela afasta a validade de cláusulas contratuais que estabeleçam limites de sessões, mesmo em contratos antigos ou firmados quando normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ainda previam restrições quantitativas.
“O próprio caso julgado envolvia uma cláusula contratual que limitava a 18 sessões anuais. O STJ afastou o limite mesmo assim”, explicou Wegner. Segundo ele, o fundamento utilizado pelo Tribunal está na Lei nº 9.656/98, que veda limitações financeiras à cobertura dos planos de saúde.
Na avaliação do especialista, limitar a quantidade de sessões representa, na prática, “um teto de gasto disfarçado de critério clínico”. Por isso, a Corte consolidou o entendimento de que nem mesmo contratos celebrados antes de 2021 escapam da nova interpretação. “Não adianta a operadora alegar que, na época do contrato, a regra permitia limitar. Para o STJ, essa previsão já era ilegal desde a Medida Provisória de 2001”, afirmou.
Decisão clínica deve partir da equipe de saúde
O advogado esclarece que a quantidade e a frequência das sessões devem ser definidas exclusivamente pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento do paciente, como psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas.
“A prerrogativa é do profissional ou da equipe que acompanha o paciente. É essa prescrição, tecnicamente fundamentada, que baliza a cobertura”, explicou.
Ele ressalta, no entanto, que a decisão não impede qualquer forma de fiscalização por parte das operadoras. “O que se veda é a fixação de um teto abstrato e genérico, aplicado a todo paciente com TEA independentemente do caso concreto.” Caso haja dúvida sobre determinada prescrição, a operadora poderá instaurar uma junta médica ou comissão técnica para avaliação, em vez de simplesmente aplicar uma limitação previamente estabelecida.
Quais terapias são abrangidas?
Conforme o especialista, a tese firmada pelo STJ trata especificamente das sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas para pacientes com TEA.
Embora o efeito vinculante seja direcionado ao autismo e a essas quatro especialidades, Wegner acredita que a fundamentação jurídica poderá influenciar outros casos. “O fundamento jurídico usado não é uma regra pensada exclusivamente para o autismo. É um princípio geral de proteção ao consumidor de plano de saúde”, explicou. Segundo ele, esse entendimento poderá servir de base para ações envolvendo outras doenças que também exigem terapias multidisciplinares contínuas.
O que fazer diante de uma negativa?
Caso o plano de saúde continue limitando sessões ou negando parte do tratamento, o advogado orienta que o primeiro passo seja registrar uma reclamação junto à ANS, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
“Ela costuma obrigar a operadora a se manifestar em prazo curto e, na prática, resolve boa parte dos casos sem precisar judicializar”, afirmou.
Em paralelo, Wegner recomenda encaminhar uma notificação extrajudicial citando expressamente o Tema 1.295 do STJ. Se a negativa persistir, o caminho é ingressar com uma ação de obrigação de fazer, acompanhada de pedido de tutela de urgência.
Segundo ele, também pode haver direito à indenização por danos morais quando a recusa compromete o tratamento da criança. “Os tribunais têm reconhecido isso quando a negativa é reiterada ou claramente contrária à jurisprudência consolidada.”
Documentação é essencial
Para aumentar as chances de êxito, o advogado orienta que as famílias mantenham toda a documentação organizada. Entre os principais documentos estão relatório médico atualizado, contendo diagnóstico, CID, justificativa clínica individualizada para a quantidade de sessões e histórico da evolução terapêutica.
“A negativa da operadora precisa estar por escrito. Se vier só por telefone ou aplicativo, é direito do beneficiário exigir a formalização, inclusive com número de protocolo”, alertou.
Ele também aponta os erros mais frequentes cometidos pelos beneficiários. “Aceitar a negativa verbal sem exigir registro; não abrir reclamação na ANS antes de judicializar; interromper o tratamento sem documentar o motivo da interrupção; e deixar o relatório médico desatualizado” são, segundo ele, falhas que podem dificultar a defesa dos direitos do paciente.
Para o especialista, a decisão do STJ representa um avanço significativo na proteção dos pacientes com TEA e reforça que a definição do tratamento deve ser baseada em critérios médicos, e não em limitações administrativas impostas pelos planos de saúde.
